Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) *

Langue(s) parlée(s) et comprise(s) *

Adresse même que *

• Mère
• Père
• Autre ( Si cochée, merci de remplir le champ autre adresse.)

Autre adresse

No d’assurance maladie

Date d'expiration de l’assurance maladie

Nom du médecin

Tel du médecin

Nom de la clinique et adresse

Journées de garde *

• Lundi
• Mardi
• Mercredi
• Jeudi
• Vendredi

Date d’admission

Nom de la mère

Prénom de la mère

Adresse

Code postal

Téléphone ( résidentiel)

Téléphone (Travail)

Téléphone (Cellulaire)

Nom du père

Prénom du père

Adresse

Code postal

Téléphone ( résidentiel)

Téléphone (Travail)

Téléphone (Cellulaire)

1ere personne autorisée à venir chercher l’enfant et/ou à contacter en cas d’urgence

2eme personne autorisée à venir chercher l’enfant et/ou à contacter en cas d’urgence

3eme personne autorisée à venir chercher l’enfant et/ou à contacter en cas d’urgence

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